Nous vous prions de bien remplir ce formulaire si vous ressentez un effet indésirable d'un vaccin administré à l'Institut Pasteur du Maroc: FICHE DE DECLARATION D’UN EVENEMENT INDESIRABLE Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, communiquées au Centre National de Pharmacovigilance et à la Direction de la Pharmacie, conformément aux dispositions de la loi n°09-08 du 18 février 2009. L’IPM veillera à préserver la confidentialité des données mentionnées sur cette déclaration. * Indique une question obligatoire Prénom Nom Poids Taille Âge Date de naissance Date de naissance: Année Année1970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 Date de naissance: Mois MoisJanFévMarAvrMaiJunJulAoûSepOctNovDéc Date de naissance: Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Sexe Femme Homme Service hospitalier dans lequel le produit a été administré Identification du professionnel de santé et coordonnées (ou du déclarant) Antécédent du patient / Facteurs ayant pu favoriser la survenue de l’effet indésirable : Nom de la spécialité N° de lot Date de éxpiration Posologie Date de début Date de fin Indications Actions Nom de la spécialité N° de lot Date de éxpiration Posologie Date de début Date de fin Indications Gravité Hospitalisation Incapacité ou invalidité permanente Mise en jeu du pronostic vital Décès Anomalie ou malformation congénitale Autre situation médicale grave Non grave Evolution Prolongation de l’hospitalisation Guérison Sans séquelle Guérison Avec séquelle Sujet non encore rétabli Décès Inconnue Voie d’administration IM? SC? ID? Autre (A préciser) Site d’administration Bras gauche Bras droit Autre (A préciser) Protocole d’administration : Description de l’effet indésirable : Bien préciser la chronologie et l’évolution des troubles cliniques et biologiques avec les dates, par exemple_: - Après la survenue de l’effet indésirable, si un (ou plusieurs) médicaments ont été arrêtés (préciser lesquels) - S’il y a eu disparition de l’effet après arrêt du (ou des) médicaments (préciser lesquels) - Si un (ou plusieurs) médicaments ont été réintroduit(s) (précisez lesquels) avec l’évolution de l’effet indésirable) Joindre une copie des pièces médicales disponibles (résultats d’examens biologiques, comptes rendus d’hospitalisations Get new captcha! Quel code est dans image? Entrez les caractères affichés dans image.