نموذج إعلان عن حدث ضار سيتم إرسال المعلومات التي تم جمعها، مع احترام السرية الطبية، إلى المركز الوطني للتيقظ الدوائي وإلى مديرية الصيدلة، وفقا لأحكام القانون رقم 09-08 المؤرخ 18 فبراير 2009. وسوف يضمن IPM الحفاظ على السرية البيانات المذكورة في هذا الإعلان. * يشير إلى السؤال المطلوب الاسم الأول اسم العائلة الوزن مقاس عمر تاريخ الميلاد تاريخ الميلاد: السنة السنة1970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 تاريخ الميلاد: بالشهر بالشهرينايرفبرايرمارسأبريلماييونيويوليوزغشتشتنبرأكتوبرنونبردجنبر تاريخ الميلاد: باليوم باليوم12345678910111213141516171819202122232425262728293031 الجنس امرأة رجل قسم المستشفى الذي تم فيه إدارة المنتج تحديد أخصائي الرعاية الصحية وتفاصيل الاتصال (أو المصرح) التاريخ المرضي/ العوامل التي قد تكون ساهمت في حدوث التأثير السلبي: اسم التخصص رقم الدفعة تاريخ الانتهاء الجرعة Date de début Date de fin دواعي الإستعمال عمليات اسم التخصص رقم الدفعة تاريخ الانتهاء الجرعة Date de début Date de fin دواعي الإستعمال خطورة العلاج في المستشفيات العجز الدائم أو العجز وضع التشخيص الحيوي في اللعب وفاة التشوه الخلقي أو التشوه حالة طبية خطيرة أخرى ليست خطيرة تطور تمديد الاستشفاء الشفاء بدون آثار لاحقة الشفاء مع الآثار اللاحقة الموضوع لم يتم استعادته بعد وفاة مجهول مسار الإدارة IM? SC? ID? آخر (للتدقيق) موقع الإدارة الذراع الأيسر الذراع اليمنى آخر (للتدقيق) بروتوكول الإدارة: وصف الآثار الجانبية: حدد بوضوح التسلسل الزمني وتطور الاضطرابات السريرية والبيولوجية مع التواريخ، على سبيل المثال: - بعد حدوث التأثير الضار، إذا تم إيقاف دواء واحد (أو أكثر) (حدد أي منها) - إذا اختفى التأثير بعد إيقاف الدواء (الأدوية) (حدد أي منها) - إذا تم إعادة تقديم دواء واحد (أو أكثر) (حدد أي منها) مع تطور التأثير الضار) أرفق نسخة من الوثائق الطبية المتاحة (نتائج الاختبارات البيولوجية، تقارير الاستشفاء Get new captcha! ما هو الرمز في الصورة? أدخل الأحرف المعروضة في الصورة.