a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir a fournir FICHE DE DECLARATION D’UN EVENEMENT INDESIRABLE Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, communiquées au Centre National de Pharmacovigilance et à la Direction de la Pharmacie, conformément aux dispositions de la loi n°09-08 du 18 février 2009. L’IPM veillera à préserver la confidentialité des données mentionnées sur cette déclaration. * Indique une question obligatoire Prénom Nom Poids Taille Âge Date de naissance Date de naissance: Year Year1970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 Date de naissance: Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Date de naissance: Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Sexe Femme Homme Service hospitalier dans lequel le produit a été administré Identification du professionnel de santé et coordonnées (ou du déclarant) Antécédent du patient / Facteurs ayant pu favoriser la survenue de l’effet indésirable : Nom de la spécialité N° de lot Date de éxpiration Posologie Date de début Date de fin Indications Operations Nom de la spécialité N° de lot Date de éxpiration Posologie Date de début Date de fin Indications Gravité Hospitalisation Incapacité ou invalidité permanente Mise en jeu du pronostic vital Décès Anomalie ou malformation congénitale Autre situation médicale grave Non grave Evolution Prolongation de l’hospitalisation Guérison Sans séquelle Guérison Avec séquelle Sujet non encore rétabli Décès Inconnue Voie d’administration IM? SC? ID? Autre (A préciser) Site d’administration Bras gauche Bras droit Autre (A préciser) Protocole d’administration : Description de l’effet indésirable : Bien préciser la chronologie et l’évolution des troubles cliniques et biologiques avec les dates, par exemple_: - Après la survenue de l’effet indésirable, si un (ou plusieurs) médicaments ont été arrêtés (préciser lesquels) - S’il y a eu disparition de l’effet après arrêt du (ou des) médicaments (préciser lesquels) - Si un (ou plusieurs) médicaments ont été réintroduit(s) (précisez lesquels) avec l’évolution de l’effet indésirable) Joindre une copie des pièces médicales disponibles (résultats d’examens biologiques, comptes rendus d’hospitalisations Get new captcha! What code is in the image? Enter the characters displayed in the image.